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一、门诊待遇

1.普通门诊统筹

城乡居民医保的参保人员普通门诊统筹实行基层定点医疗机构就医(包括下属的定点村卫生室)。普通门诊费用不设起付线，封顶线为800元。参保人员一个年度内在本人门诊统筹定点医疗机构发生的合规医疗费用(指符合基本医疗保险支付范围的费用，下同)，在起付线和封顶线之间的部分，基本医疗统筹基金报销比例为50%，其余部分由个人负担。

2.门诊慢性病

城乡居民医保门诊慢性病分甲、乙两类。

甲类门诊慢性病包括：慢性肾功能衰竭(非透析治疗)、再生障碍性贫血、慢性肝炎、肾病综合症、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内)。

乙类门诊慢性病包括：高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、支气管哮喘、癫痫、肺源性心脏病、帕金森病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、强直性脊柱炎。

享受门诊慢性病待遇的患者，在门诊发生慢性病对应用药的合规医疗费用，起付线为500元（其中高血压、糖尿病起付线为200元），封顶线甲类疾病为5000元，乙类疾病为3000元；享受两种及以上门诊慢性病待遇的，在单病种医疗费用封顶线的基础上，每增加一个病种封顶线增加500元，最多增加1000元。起付线至封顶线之间的合规医疗费用，一级及以下、二级、三级定点医疗机构基本医疗统筹基金报销比例分别为75%、70%、65%，其余部分由个人负担。

3.门诊特殊病

城乡居民医保门诊特殊病种共有5种，分别是：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、肺结核和精神病。享受门诊特殊病种待遇的患者，在门诊发生特殊病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用，基本医疗统筹基金报销比例为90%，其余部分由个人负担。

4.门诊意外伤害

参保学生(指参保年度内由学校或幼教机构统一组织参保缴费自学生和幼儿，下同)待遇享受期内在校内遭遇到意外伤害(无明确侵权人)，如跌伤、烫伤、烧伤、中毒、电击等所发生的门、急诊合规医疗费用，一、二、三级定点医疗机构基本医疗统筹基金报销比例分别为80%、70%、60%，年度封顶线为3000元。

5.门诊特药

城乡居民医保门诊特药的药品种类及购药流程执行江苏省有关规定。参保人员享受以上各类门诊待遇所涉及的流程、认定标准和用药范围等参照职工医保有关规定执行。

二、住院待遇

城乡居民医保的参保人员可直接持就医凭证至统筹区内定点医疗机构住院就医。

1.参保成年居民在一级及以下定点医疗机构住院发生的合规医疗费用，起付线为200元，并按以下标准报销：

(1)起付线200元(含200元)以下由个人自负；

(2)200元以上，报销85%。

2.参保成年居民在二级定点医疗机构住院发生的合规医疗费用起付线为400元，并按以下标准报销：

(1)起付线400元(含400元)以下由个人自负；

(2)400元以上，报销75%。

3.参保成年居民在三级定点医疗机构住院发生的合规医疗费用，起付线为800元，并按以下标准报销：

(1)起付线800元(含800元)以下由个人自负；

(2)800元以上，报销65%。

4.参保成年居民经批准转外住院发生的合规医疗费用，起付线为1000元，并按以下标准报销：

(1)起付线1000元(含1000元)以下由个人自负；

(2)1000元以上，报销60%。

在校学生和未成年人住院医疗费用基本医疗统筹基金报销比例比成年居民提高10个百分点；100000元以上部分，支付比例低于90%的，提高到90%。

参保居民年度基本医疗住院合规医疗费用封顶线300000元。参保人员到市外就医，办理转诊手续且现场结算的按市内就医规定执行，未直接结算的支付比例比市内相应比例降低5个百分点；未办理转诊手续的，市外住院医疗费用基金支付比例比市内相应比例降低20个百分点。

三、生育待遇

连续参加城乡居民医保缴费满12个月的人员，其符合国家和省计划生育政策的合规生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。住院分娩实行限额报销，其中顺产报销1800元，剖宫产报销3500元。

四、城乡居民大病保险

1.保障对象

城乡居民医保的正常参保缴费人员。

2.保障范围

对参保人员经基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院、门诊慢性病和门诊特殊病种符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围规定的除自费费用以外的个人自付医疗费用。

3.保障水平

城乡居民大病保险起付线15000元。个人自付的医疗费用超15000元以上部分的费用实行分段报销，具体报销标准为:15000元(不含)以上至50000元(含)的部分，按60%比例报销;50000元(不含)以上至100000元(含)的部分，按70%比例报销;100000元(不含)以上部分，按80%比例报销。

五、不予支付情形

下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.因犯罪、打架、斗殴、酗酒吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；

6.其他按规定不予报销的医疗费用。