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一、门诊统筹

职工医保门诊统筹基金起付标准为1500元；在职和退休人员在一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医，超过起付标准所发生的政策范围内医疗费用，职工医保门诊统筹基金支付比例分别为60%、50%、40%。年度内，职工医保门诊统筹医疗费用最高支付限额在职人员、退休人员分别为4500元、5500元。

参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留享受其他门诊特殊待遇（门诊慢性病、门诊特殊病、门诊大病），费用按门诊类别分别累计，不可重复享受。

二、门诊特定项目

皇家赌场网址_澳门皇家赌场-app官网职工基本医疗保险规定的门诊特定项目病种有：血液透析、腹膜透析、恶性肿瘤（包括白血病）放化疗、器官移植后服抗排斥药、血友病、活动性肺结核。

在门诊治疗的符合门诊特定项目规定范围内的医疗费用，由医保基金报销90%，个人自费10%，门诊进行腹膜透治疗的，基金报销95%，个人自付5%。

一个统筹年度内，轻度和中（重）度血友病患者医疗费用最高支付限额分别为20000元和80000元。

三、门诊慢性病

皇家赌场网址_澳门皇家赌场-app官网职工基本医疗保险门诊慢性病病种分为甲、乙两类。甲类病种包括：慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、肾病综合症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。

乙类慢性病病种包括：糖尿病、慢性心功能不全、冠心病、高血压病、肺源性心脏病、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性肾小球肾炎、类风湿关节炎、脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症、重症肌无力、甲状腺功能亢进症（出现浸润性突眼）、帕金森病、癫痫、系统硬化病、前列腺增生、强直性脊柱炎、干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎。

职工医保门诊慢性病基金起付标准为：在职人员800元，70周岁以下退休人员600元，70周岁（含）以上退休人员及建国前老工人400元。

一个统筹年度内，甲类、乙类职工医保门诊慢性病医疗费用最高支付限额分别为6000元、4000元。同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加1000元，最多增加2000元。

享受职工医保门诊慢性病待遇的在职人员，在一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构门诊就医，超过起付标准所发生的政策范围内医疗费用，基金支付比例分别为80%、75%、65%。70周岁以下退休人员在在职人员支付比例的基础上相应提高5个百分点。70周岁（含）以上退休人员及建国前老工人在在职人员支付比例的基础上相应提高10个百分点。

四、门诊特殊病

皇家赌场网址_澳门皇家赌场-app官网职工基本医疗保险规定的门诊特殊病种：①甲类传染病（鼠疫、霍乱）②精神类疾病：精神分裂症、情感障碍（含抑郁症、躁狂症、双相情感障碍）、强迫症、精神发育迟滞伴发精神障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、酒精依赖所致的精神障碍、脑器质性疾病所致精神障碍。

门诊特殊病种的专科门诊（含急诊、留观）符合规定范围内的医疗费用，由医疗保险基金全额结付。

五、门诊特药

城镇职工医保门诊特药的药品种类及购药流程执行江苏省有关规定。参保人员享受以上各类门诊待遇所涉及的流程、认定标准可询各级定点医院医保办公室或县医保处。

六、住院起付标准

参保职工住院起付标准为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院1000元、市外转诊1000元。 一个统筹年度内，职工医保参保人员多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元，但一级医疗机构最低不低于200元，二级医疗机构最低不低于300元，三级医疗机构最低不低于500元。

七、住院医疗费用报销比例

在市内不同级别定点医疗机构住院治疗的，起付标准以上的政策范围内医疗费用，医保基金支付比例见下表（%）。

医疗机 构级别	人员类别	起付标准至1万元（含）	1万元至 5万元（含）	5万元至 20万元（含）	20万元以上
三级	在职	82	93	90	80
	退休	90	96	90	85
二级	在职	84	94	90	85
	退休	91	97	90	90
一级及以下	在职	86	95	90	95
	退休	92	97	90	97

参保人员到市外就医，办理转诊手续且现场结算的按市内就医规定执行，未直接结算的支付比例比市内相应比例降低5个百分点；未办理转诊手续的，市外住院医疗费用基金支付比例比市内相应比例降低20个百分点。

八、大病保险

职工大病保险基金筹集标准为每人每月8元分别由参保职工个人、职工医保统筹基金累计结余部分承担4元。职工大病保险基金支付范围：职工医保参保人员在一个医保年度内发生的医疗费用，经基本医保、职工大额医疗费用补助按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险予以支付。合规医疗费用，是指参保人员因门诊慢性病、门诊特定项目、特殊病和住院等就医发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围规定的除自费费用以外的个人自付医疗费用。

职工大病保险起付标准为15000元。参保职工在一个统筹年度内发生的合规医疗费用，起付标准以上的部分，职工大病保险基金实行分段支付。具体基金支付标准为：15000元(不含)～50000元(含)以内的部分，基金支付比例为60%；50000元(不含)～100000元(含)的部分，基金支付比例为70%；100000元(不含)以上部分，基金支付比例为80%。