| 索 引 号 | MB1851632/2019-00007 | ||
| 发布机构 | 灌云县医疗保障局 | 发文日期 | 2019-11-19 |
| 标 题 | 灌云县城镇职工基本医疗保险政策指南 | ||
| 文 号 | 无 | 主 题 词 | |
| 内容概述 | |||
| 时 效 | |||
信息来源：灌云县医疗保障局 时间：2019-11-19[ 大 中 小 ] 浏览次数： [ 打印 ] [ 关闭 ] [ 收藏 ]
门诊统筹
在一个自然年度内发生的符合规定的门诊医疗费用，起付线以下的由个人自付；起付线以上﹑封顶线以下的按比例报销，超封顶线以上的由个人自理。起付标准为在职人员1000元，退休人员800元，封顶线为2000元，基金报销比例40%。
门诊慢性病
职工医保门诊慢性病实行定点就医，参保人员经申请、核实符合享受条件后，选择一家定点医疗机构作为其就医医疗机构。
门诊慢性病分为甲、乙两类：
甲类门诊慢性病：1.慢性活动性肝炎；2.肝硬化；3.慢性肾功能衰竭（非透析治疗）；4.肾病综合征；5.再生障碍性贫血；6.系统性红斑狼疮；7.血友病；8.冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。
乙类门诊慢性病：1.活动性肺结核；2.糖尿病；3.慢性心功能不全；4.冠心病；5.高血压病（II、III期）；6.肺源性心脏病；7.阻塞性肺气肿；8.支气管哮喘；9.慢性肾小球肾炎；10.类风湿关节炎；11.脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症；12.重症肌无力；13.甲状腺功能亢进症（出现浸润性突眼）；14.帕金森病；15.癫痫；16.系统硬化病；17.前列腺增生；18.强直性脊柱炎；19.干燥综合征；20.多发性肌炎/皮肌炎。
享受门诊慢性病待遇的患者，在门诊发生慢性病对应用药的合规医疗费用，起付线为500元，封顶线甲类疾病为6000元，乙类疾病为4000元；享受两种及以上门诊慢性病待遇的，在单病种医疗费用封顶线的基础上，最高支付限额增加1000元。起付线至封顶线之间的合规医疗费用基金报销80%。
门诊大病
职工医保门诊大病实行定点就医，参保人员经申请、核实符合享受条件后，选择一家定点医疗机构作为其就医医疗机构。
门诊大病病种有恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗。享受门诊大病待遇的患者，在门诊发生病种对应用药，基本医疗基金报销比例为90%，其余部分由个人负担10%。
注：凡享受门诊大病的参保人员在年度内因病情需要在门诊配制中药或定期复查的费用，凭相关病历处方符合医保范围内的按门诊大病待遇支付且最高支付限额为3000元。）
门诊特殊病
门诊特殊病种有：甲类传染病（鼠疫、霍乱）、精神类疾病（精神分裂症、情感障碍、强迫症、精神发育迟滞伴发精神障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、酒精依赖所致的精神障碍、脑器质性疾病所致的精神障碍），在定点医疗机构门诊治疗的对应范围符合规定的医疗费用按100%报销。
门诊特药
城镇职工医保门诊特药的药品种类及购药流程执行江苏省有关规定。参保人员享受以上各类门诊待遇所涉及的流程、认定标准可询各级定点医院医保办公室或县医保处。
住院待遇
（一）住院起付线
参保人员一个自然年度内多次住院的，一级医院首次住院为300元，二次以上（含第二次）住院为200元；二级医院首次住院为500元，第二次住院为400元，三次以上（含第三次）住院为300元；三级医院及转外就医1000元。参保人员在县内同一定点医院15天以内再次入院的，起付标准按1次计算。
（二）报销比例
住院医疗费用个人分段负担比例见下表：
机构等级 |
人员类别 |
起付标准至1万元（含） |
1万元至2万元（含） |
2万元至5万元（含） |
5万元至12万元（含） |
12万元至30万元（含） |
三级医院 转外就医 |
在职 |
20% |
18% |
16% |
14% |
10% |
退休 |
12% |
10.8% |
9.6% |
8.4% |
10% |
|
二级医院 |
在职 |
16% |
14% |
12% |
10% |
10% |
退休 |
9.6% |
8.4% |
7.2% |
6% |
10% |
|
一级医院 |
在职 |
14% |
12% |
10% |
10% |
10% |
退休 |
8.4% |
7.2% |
6% |
6% |
10% |
大病保险
参加职工基本医疗保险的人员在一个自然年度内享受职工基本医疗保险和医疗救助待遇后，个人负担超过一定额度水平的住院和门诊（门诊慢性病、门诊大病）的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用超过起付线标准10000元以上部分，大病保险分段按比例累加补偿。起付线标准以上-50000元（含）的部分，大病保险支付50%，50000元-100000元（含）的部分，大病保险支付60%，100000元以上部分，大病保险支付70%。
转外就诊须知
参保人经灌云县人民医院、灌云县中医院、连云港灌云仁济医院无法诊断的疑难病症，精神类疾病为灌云县精神病防治院；因医疗需要，而本县又缺乏相应的医疗设备或者专业技术人员，需要转外检查、治疗者。经相应医院医保办公室审核，方可转外就诊。其中恶性肿瘤和部分重大疾病转外就医实行备案制度，患者可直接持相关病历资料到县转诊定点医院办理转外就医备案手续。参保人员异地突发急危重病住院的，须在入院三日内提供急诊抢救病历资料和诊断证明至县转诊定点医院进行申请转诊备案登记，经审批备案登记后，方可享受就诊待遇。
居外就诊须知
参保人长期居住灌云县以外区域，可选择在居住地的医保定点医疗机构中作为异地就医定点医院。参保人凭本人的社保卡、异地居住证明到所在乡镇卫生院医保办公室或县医疗保险经办机构窗口提出申请，并填写《连云港市基本医疗保险异地就医登记备案表》，由工作人员将信息录入系统审批备案后方可享受居外就诊医疗待遇。
未按规定办理手续直接在统筹区外医保定点医疗机构住院的，合规医疗费用部分先由个人自费15%，其余部分再按市外转诊标准报销。